Запись акта о рождении	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Ивановой Светланы Петровны	
	фамилия, имя, отчество	
проживающего(ей) по адресу	Тверская область, п.Рамешки,	
Ул.Пионерская,д.20	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	28 11	№	200100	
выдан	Рамешковским ОВД Тверской области	
“	10	”	марта		2010	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ,
подтверждающее факт рождения ребенка вне медицинской организации
и без оказания медицинской помощи
Подтверждаю, что в моем присутствии “	05	”	мая		2012	г.	

в	14-35	часов у	Сидоровой Ольги Петровны	
			фамилия, имя, отчество	

в  д.Алешино Рамешковский район Тверская область
адрес (название местности)

родился живорожденный/мертворожденный (нужное подчеркнуть) ребенок мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.
Количество родившихся детей  один

С положением статьи 14 Федерального закона “Об актах гражданского состояния” о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).
“	07	”	мая		2012	г.		
							подпись